心房颤动与脉冲场消融概述

• 心房颤动：常见心律失常，2022 年我国发病率 1.6%，常见并发症有脑卒中、血栓栓塞及心力衰竭，导管消融是有效节律控制策略，核心目标是肺静脉电隔离
• 脉冲场消融：新兴非热消融技术，通过脉冲电流使心肌细胞膜不可逆电穿孔致细胞凋亡，优势为组织特异性高、对邻近组织损伤小、消融效果不劣于传统方式，高频高压脉冲电流会刺激周围组织，常需全身麻醉或深度镇静

PFA 技术与手术相关

• 技术原理与核心优势：基于不可逆电穿孔机制，释放高压电脉冲使心肌细胞程序性凋亡，优势是心肌组织选择性高，避免重要结构损伤及相关并发症，产热少，手术成功率与射频或冷冻消融相仿，消融速度快、学习时间短
• 适应证与禁忌证：适应证与射频或冷冻消融一致，包括阵发性和持续性心房颤动；禁忌证有左心耳血栓、不能接受抗凝治疗、对镇静药过敏或不耐受、房间隔缺损封堵术后及左房永久植入金属物等

麻醉相关配置

• 麻醉硬件配置：电生理手术室应配备麻醉机、监护仪等设备，考虑麻醉废气排放系统适配，确定通路和管道不妨碍设备移动，建议配备困难气道急救车等，麻醉医护人员应配备防护用品并定期检测和监测辐射暴露
• 人员配置与分工：每台手术配备 1 名有高级生命支持认证的护士，由 1 名接受过心血管手术麻醉专科培训的麻醉科主治医师负责，配备 1 名住院医师或高年资麻醉护士，建议配备固定麻醉团队，电生理与麻醉团队术前讨论麻醉计划并引入三方核查机制
• 手术并发症应急准备：明确具备心外科及体外循环紧急支持能力，制订紧急情况应对计划，各团队提前协调，确定救援负责人和召集方式

术前评估与准备

• 心血管系统：了解患者心血管合并症及治疗情况，评估心室功能和容量负荷、心房颤动类型、基线血压，经胸超声心动图提供心室功能信息，怀疑心房血栓可进行经食管超声心动图或延迟增强心脏 CT 检查
• 呼吸系统：了解阻塞性睡眠呼吸暂停病史及严重程度，使用 STOP - Bang 问卷筛查，进行气道评估并制订个体化气道管理方案，慢性阻塞性肺疾病病史可能影响麻醉方式选择
• 泌尿系统：注意预防术前肾功能不全患者碘造影剂诱导的急性肾损伤，采取控制造影剂用量等措施，肾功能减退者可改用无需造影的影像学检查
• 神经系统：记录患者术前卒中后遗症情况，观察消融术后是否新发卒中
• 术前禁食：无误吸风险的健康择期手术患者按 ASA 指南禁食，高误吸风险人群建议胃部超声检查，考虑快速序贯诱导或延迟手术
• 内科治疗药物围手术期管理：权衡抗心律失常等药物继续使用或停用的利弊，服用钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂患者围手术期易发生血糖正常型酮症酸中毒，建议停用 GLP - 1RA 三个半衰期，未停药者根据胃肠道症状采取不同措施，可进行胃部超声检查判断误吸风险并选择合适手术方式或推迟手术

术前用药管理

• 抗心律失常药：氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔，停用 5 个半衰期，胺碘酮除外
• 抗凝药：华法林、达比加群、利伐沙班，无需中断抗凝，如停药术后尽快恢复使用
• 抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷，一般无需停用，可结合用药指征和出血风险综合考虑
• 肾素 - 血管紧张素系统抑制剂：依那普利/氯沙坦/沙库巴曲缬沙坦，如担心术中低血压可停药，术后尽快恢复使用
• 钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂：达格列净/恩格列净，术前停药 3 - 4 d，注意血糖正常型酮症酸中毒

麻醉方案

心房颤动消融手术麻醉现状

• 应用 PFA 前，全球各中心麻醉方式差异大，常用全身麻醉、清醒镇静和深度镇静，中国以清醒镇静为主，北美以全身麻醉为主
• PFA 术中单位时间镇静药需求高于冷冻球囊消融和热消融，不同地区 PFA 麻醉方式占比不同，全身麻醉仍广泛采用，无证据表明不同麻醉方式对远期预后有影响

不同麻醉方式的优缺点

• 患者因素：重度肥胖、OSA 患者，高龄、晚期慢性肺病等患者以及存在特定情况的患者选择麻醉方式需慎重
• 手术因素：阵发性房颤消融时间短，持续性房颤手术时间长，不同 PFA 设备参数及术中使用 TEE 会影响麻醉方式选择
• 术者因素：术者对 PFA 产品熟悉程度和对患者制动要求影响麻醉方式选择
• 医疗中心情况：应配备完善团队及设备，建立流程，确认心外科备份及体外循环支持能力并制订应急流程

全身麻醉的实施

• 药物选择：建议使用快速起效且作用时间可控的麻醉药结合短效阿片类药物，可考虑吸入麻醉药，使用可逆转的肌肉松弛药
• 气道管理：注意避免口咽部损伤，可选择气管插管或喉罩，处理喉罩通气障碍有相应方法
• 术中通气管理：间歇性正压通气常用，高频低潮气量通气可辅助导管稳定，实施低通气策略后拔管前需肺复张，喉罩通气需设置合适参数并关注相关指标
• 苏醒策略：麻醉医师与电生理医师沟通，停药使患者尽快苏醒，避免呛咳及体动

深度镇静的实施

• 适用情况：不适用于重度肥胖、OSA、心肺功能储备较差和无法配合的患者，增加麻醉管理难度
• 麻醉药选择：丙泊酚常用，可与其他药物复合，右美托咪定、瑞马唑仑、氯胺酮等也可使用
• 气道管理：镇静药可导致气道梗阻等问题，需备好全身麻醉气道管理工具，密切观察并及时处理并发症

清醒镇静的实施

• 实施模式：术者指导护士给药
• 常用药物：芬太尼和咪达唑仑
• 适用设备：电场强度低、放电次数少和能量释放时间短的 PFA 设备
• 优点：减轻膈肌收缩、消除中重度干咳，提升患者舒适度，减少相关刺激，未报告因麻醉相关不适导致的手术中断，12 个月手术效果不劣于全身麻醉或深度镇静组
• 缺点：总手术时间显著延长

术中监测

• 全身麻醉或深度镇静患者需进行 ASA 标准监测和 $P_{ET}CO_2$ 监测，特定情况建议使用有创动脉压监测，采用脑电双频指数监测镇静深度，术中需进行凝血功能监测

PFA 手术并发症的预防和处理

• 迷走神经反射与心动过缓
  • 发生率：可达 70%，尤其在左上肺静脉消融时
  • 后果：可导致严重心动过缓及血流动力学不稳定
  • 预防措施：预防性使用抗胆碱能药物格隆溴铵（0.2 mg）或阿托品（1 mg），术中常规放置右心室起搏电极备用
  • 不良事件：阿托品导致的不良事件更多
• 冠脉痉挛
  • 发生率：70% - 88%与手术部位相关
  • 常见部位：二尖瓣峡部或三尖瓣峡部
  • 治疗方法：多数患者使用硝酸甘油治疗且效果良好
  • 注意事项：硝酸甘油可导致全身血管扩张与严重低血压，应酌情减少用量，并考虑提前或同时给予血管收缩剂
  • 不相关情况：多发生于术后 10 - 45 min，患者会主诉胸痛并出现 ST 段改变
• 溶血及急性肾损伤
  • 原因：PFA 电场破坏红细胞膜导致溶血，过量游离血红蛋白可引发急性肾损伤
  • 高危患者：基线肾功能不全、复杂性消融、放电次数多
  • 预防策略：术前水化；术中优化导管接触、控制放电能量与次数、维持平均动脉压、避免肾毒性药物；术后补液、监测尿量与肾功能
• 其他主要并发症
  • 血管并发症：如血肿、假性动脉瘤等，超声引导穿刺可降低发生率
  • 心脏压塞：最常见的致命性并发症，典型表现为 Beck 三联征，多数患者可通过心包穿刺引流和纠正凝血功能得以恢复，少数须紧急外科手术治疗
  • 栓塞事件：包括卒中/TIA，与导管共性操作相关，应通过术前排除心内血栓、全程规范抗凝及规范导管操作降低风险

术后管理

• 观察区域：建议接受深度镇静或全身麻醉的患者术后进入 PACU 或具备相应条件的区域接受至少 30 min 的观察及治疗
• 管理重点
  • 呼吸系统：吸氧，评估气道通畅，监测呼吸频率、氧饱和度，避免呼吸抑制，考虑对 OSA 患者进行辅助
  • 循环系统：持续监测心率、心电图及血压，警惕心律失常、迟发性冠脉痉挛及低血压，排查隐匿出血
  • 神经系统：完成神经系统检查，若怀疑卒中或 TIA 进行 NIHSS 评分，升高≥1 分应紧急会诊并完善检查，符合条件可考虑溶栓或取栓
  • 疼痛与尿潴留：优先使用非阿片类镇痛药治疗疼痛，评估是否留置导尿管
• 转入普通病房标准：意识清醒，气道通畅，循环稳定，疼痛和恶心呕吐得到控制，体温正常，无尿潴留，也可使用评分表评价

推荐意见

• 推荐意见 1：参与手术和麻醉的医护人员应了解手术技术原理、过程、麻醉需求，掌握适应证与禁忌证（强，高）
• 推荐意见 2：电生理手术室内行 PFA 手术麻醉应具备心血管手术麻醉基本设施和要求（GPS）
• 推荐意见 3：PFA 手术麻醉由接受过心血管麻醉专科培训的主治医师负责，麻醉医师应熟悉相关内容并具备应急处理能力（弱，中）
• 推荐意见 4：麻醉前了解患者合并症及治疗情况，对肥胖、OSA 患者充分气道评估并制订预案（强，高）
• 推荐意见 5：医护团队了解术前内科治疗药物停用原则及对循环等的影响（强，中）
• 推荐意见 6：全身麻醉或深度镇静患者遵循 ASA 术前禁食指南（强，高）
• 推荐意见 7：使用 GLP - 1RA 未停药患者根据胃肠道症状采取不同禁食措施，有明显症状建议推迟手术（弱，低）
• 推荐意见 8：团队应熟知不同麻醉方式特点及优缺点，个体化决定麻醉方式
• 推荐意见 9：术中监测应采用 ASA 标准监测、$P_{ET}CO_2$ 和镇静深度监测，循环易波动患者进行有创动脉血压监测
• 推荐意见 10：选择快速起效且可控性好的麻醉药，优选可快速拮抗的麻醉药和肌松药
• 推荐意见 11：可选择气管插管或喉罩建立人工气道，监测并处理喉罩通气不良
• 推荐意见 12：谨慎选择深度镇静，密切关注患者并处理并发症
• 推荐意见 13：实施深度镇静前准备好药物及设备，制订气道管理预案并做好中转全身麻醉准备
• 推荐意见 14：清醒镇静适用于特定 PFA 设备，需患者配合程度高，选择时应谨慎使用对呼吸和循环有显著抑制的药物（推荐强度：弱，证据等级：中）
• 推荐意见 15：团队应熟知并发症发生风险，采取合理措施预防、识别与处理，针对严重并发症制订应急处理预案（推荐强度：强，证据等级：高）
• 推荐意见 16：建议患者术后进入 PACU 观察治疗，避免呼吸抑制，维持循环稳定，警惕并发症，满足标准后转回病房（推荐强度：强，证据等级：中）